各乡、镇人民政府，县直各单位，省、市驻城各单位：

　　经县人民政府同意，现将《城步苗族自治县2013年新型农村合作医疗补偿实施方案》印发给你们，请遵照执行。

　　                         二0一三年三月十九日

　　城步苗族自治县新型农村合作医疗2013年补偿实施方案

　　为稳步推进我县新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度的健康运行，有利于基金监管，充分发挥基金效益，进一步提高参合农民的保障度，根据省市相关文件精神，结合我县工作实际，特制定2013年补偿方案。

　　一、基本政策目标

　　2013年我县新农合统筹基金按人平340元计算，补偿模式为“住院统筹+门诊统筹”，全年住院实际补偿率达65%以上，县乡两级住院补偿率达到75%以上，住院率控制在10%以下。

　　二、补偿实施方案

　　(一)基金提取和分配

　　1、住院统筹基金按人平270元/年提取，全县统筹使用。

　　2、门诊统筹基金按人平70元提取，包括普通门诊、特殊慢重病门诊、一般诊疗费补助，大病筛查基金。

　　(二)普通住院补偿

　　1、县内各定点乡镇(中心)卫生院，起付线150元，补偿比例90%。县内县级定点医院起线300元，补偿比例80%。

　　2、省、市级定点医院按省、市确定的标准执行；省市级非定点医院起付线1200元，县级非定点医院起付线500元，补偿比例均为55%。

　　3、无责任方的意外伤害及并发症、后遗症在本县定点医疗机构治疗的，补偿比例为55%；在县外就医治疗的，补偿比例为45%。全年补偿最高限额2.5万元。

　　4、大型设备检查全额按70%比例纳入新农合补偿范围，可收费材料按三个档次按不同比例纳入新农合补偿范围：500元以内全部纳入补偿，500-3000元以内70%，3000-10000元60%，10000元以上50%。使用不可替代的一次性耗材金额超过20元的，须报县农合办审批后，方能纳入补偿。

　　5、符合计划生育政策的农村孕产妇住院分娩实行包干补偿政策：县人民医院按1300元/例、县中医院按1150元/例进行补偿；县内各乡镇卫生院平产按300元/例、剖宫产按1500元/例进行补偿；县外定点医疗机构平产按600元/例，非定点按300元/例进行补偿，县外剖宫产按1200元/例进行补偿。

　　6、参合农户县外就医必须选择当地正规的医疗机构，并能提供电脑打印发票和清单，使用手工发票、发票复印件、非住院管理系统打印的费用总清单不予报账；各地性病专科医院、不孕不育治疗中心、美容专科医院的各类治疗均不列入补偿范围，非农合定点医疗机构就医一律不予报账。

　　(三)门诊统筹补偿

　　门诊统筹基金按全县参合人数70元/人的标准提取。

　　1.普通门诊统筹

　　(1)、乡镇卫生院门诊统筹：补偿比例50%，每日限报50元，全年最高补偿300元。按18元/人标准提取基金，总额预付核算到各乡镇卫生院，各乡镇要严格按月控制使用指标，全年超支不补。

　　(2)、村级卫生室门诊统筹：补偿比例40%，每日限报20元，以户为单位使用，每人全年最高补偿30元。按23元/人标准提取基金，以村为单位，总额包干，按月均衡使用，跨村门诊不予补偿。全年每户补偿金额不超过参合人数×30元。

　　(3)、门诊基本医疗费用补偿范围包括：

　　①、检查费:B超、心电图、X线、化验等

　　②、治疗费：肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、小儿头皮输液、清创缝合、换药、门诊手术费。

　　(4)、乡镇、村定点医疗机构统一实行一般诊疗项目新农合补偿机制，补偿标准分别按每人次8元和4元的标准执行。一般诊疗项目补助基金按参合人数人均12元的标准提取，实行总额包干使用，超支由各定点医疗机构承担。

　　(5)、实行大病筛查制度，按参合人数人均1.5元的标准提取基金，重点做好先心病、乳腺癌、宫颈癌的普查工作。

　　2.特殊门诊补偿

　　特殊门诊按参合人数15.5元/人的标准提取基金，实行病种限制，须在省市县定点医疗机构治疗，必须坚持先审批后治疗再按规定补偿的原则，设起付线及补助比例，规定年最高限额。除在同一家医疗机构连续治疗只设一次起付线外，在不同医疗机构每结算一次扣除一次起付线。除一类病种外，同一月内不能同时享受住院补偿和特殊门诊补偿。

　　(1)、特殊门诊补偿病种：

　　一类病种：恶性肿瘤化疗和放疗、尿毒症病人的透析、器官移植术后抗排斥治疗。

　　二类病种：脑血管意外恢复期，长期瘫痪卧床不起，脑瘫康复治疗，截瘫康复治疗，偏瘫康复治疗，帕金森氏病，精神障碍，癫痫，系统性红斑狼疮，重度贫血，再生障碍性贫血，血友病，恶性肿瘤门诊辅助治疗，慢性肾功能不全，慢性肾炎，肾病综合征，高血压合并并发症，糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变，糖尿病并发心脑血管病变，尿崩症，风湿性关节炎、类风湿性关节炎、重症肌无力，支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肝硬化，上消化道溃疡，慢性结肠炎，慢性心功能不全，腰椎间盘突出，强直性脊柱炎，心脏瓣膜置换术、心脏介入治疗手术后，重度宫颈糜烂，慢性湿疹，银屑病。

　　三类病种：动物咬伤后注射狂犬疫苗、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白、注射蛇毒血清、白内障门诊手术治疗、耐多药结核病。

　　2、特殊门诊补偿标准

　　(1)一类病种一年设一次起付线，参照就诊医疗机构住院补偿比例予以补偿。器官移植术后抗排斥治疗第一年限额补偿24000元，第二年限额补偿12000元，三年后(包括三年)限额补偿8000元。

　　(2)县外医疗机构血液透析按次定额补偿、不设起付线、每次补偿320元，腹膜透析每月总医药费用不得超过4100元。

　　(3)二类病种一年设一次起付线，参照就诊医疗机构住院补偿比例予以补偿，每年限报2000元。

　　(4)三类疾病实行单病种限额补偿，具体标准如下：

　　①、狂犬病疫苗注射每人每年补偿100元。

　　②、结核病门诊辅助治疗名义补偿比例为60%，最高限额补偿600元/年。

　　③、被毒蛇咬伤进行门诊注射蛇毒血清的，全年限报400元。

　　④、白内障门诊手术治疗的，按1600元/例的标准补偿。

　　⑤、注射抗狂犬病毒免疫球蛋白，全年限报400元。

　　⑥、遵照城卫发〔2011〕51号文件精神，耐多药结核病，在省结核病防治所(省胸科医院)门诊治疗费用每月限额1500元，参照住院进行补偿。

　　(四)重大疾病住院补偿和救助

　　1、重大疾病病种：0-14岁农村儿童先心病、白血病、0-6岁儿童唇腭裂、0-6岁儿童人工耳蜗植入、终末期肾病、重性精神病、耐多药结核病、慢性粒细胞白血病、尘肺、脑梗死、脑出血、急性心肌梗塞、中枢神经系统感染、中枢神经系统良性肿瘤手术、各种恶性肿瘤手术及放疗和化疗，Ⅰ型糖尿病急性并发症。

　　2、定点医疗机构:省市级定点医疗机构、县外即付即补医疗机构。

　　3、必须先审批后补偿。

　　4、农村儿童(14岁以内)先心病、急性淋巴细胞和早幼粒白血病统一按城卫发〔2011〕51号文件补助标准执行，0-6岁儿童唇腭裂、人工耳蜗植入患者住院费用补偿比例为60%，并严格执行省定病种费用限额标准，超过部分一律由定点医疗机构承担。

　　5、湘卫合医发〔2012〕1号文件新增的11个农村重大疾病住院补偿均设起付线，省、市级定点医疗机构补偿比例统一为80%，县外即付即补医疗机构为65%。

　　(五)其他补助政策

　　1、符合计划生育政策的当年新生儿患病可随父母享受新农合补偿政策，但须交纳当年筹资总额费用并执行住院审批制度；

　　2、复退军人、婚嫁迁入人员办理户口迁入手续的，交纳当年筹资总额费用，一个月后方可享受当年新农合补偿。

　　3、参合农村五保对象患病在县、乡两级医疗机构住院，严格执行城卫发〔2010〕37号文件精神，不设起付线，按可报费用的75%补偿，民营医院原则上不列入五保对象住院定点医院；在县外医疗机构住院按高于同级医疗机构住院实际补偿比10个百分点的标准予以补偿。必须先审批后补偿。

　　4、对长时段的住院患者实行审批制，凡乡镇卫生院住院时间超过10天、县级医院住院时间超过20天的患者，须到县农合办进行审批登记。

　　5、为进一步规范患者住院行为，有利于乡镇卫生院发展，对不具备条件收治住院患者的乡镇卫生院，可由乡镇卫生院提出申请取消住院补偿，按70%的比例补偿，日限额补偿70元，连续门诊治疗不得超过5天。

　　6、县外就医患者须于出院后一个月内回县新农合办办理报账手续，县内就医患者须于7日之内在就诊机构办理住院补偿手续，否则，一律视为主动放弃新农合住院补偿权利，不予补偿。

　　7、在省市定点和县外即付即补的医疗机构住院的患者必须在该医院补偿；如患者要求回县农合办补偿者，将核减10%补偿比例。

　　8、继续在周边县推行互认制度。

　　(六)进一步推广单病种限额付费

　　确定2013年限额付费单病种35个，具体见附件。

　　三、每人每年新农合补偿封顶线为12万元。

　　计算公式：全年门诊补偿+住院补偿

　　四、本补偿实施方案从2013年4月1日起执行。

　　附件：城步苗族自治县2013年新农合单病种限额标准